You are here

主頁 > 聯絡我們 > 自閉症青年服務登記表

自閉症青年服務登記表

申請人資料

申請人姓名 *

申請人姓名 *

性別 *

出生日期 *

月份

Day

年

是否有確診自閉症 *

是

否

電話號碼（手機） *

電話號碼（家）

家長／照顧者聯絡資料：

姓名

關係

電話號碼（家）

電話號碼（手機）

查詢

*本會對申請人的資料將會採取保密原則處理，所收集的資料會給予協康會有關服務單位，以便安排所需的服務。